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话题聚焦:大数据语境下的病案首页质量

2018-10-11 10:39:04 晓汀 / 中国网品质医疗

病案首页质量,与病种付费及DRGs分组直接相关

      病案首页质量,控费时代谁也摆脱不了的话题

 控制医疗费用将会是未来10年公立医院发展的重点工作,在破除以药养医、控费的大环境下,如何“管好钱袋子”是医院院长及科主任最头疼的事儿。控费在医疗记录中最直接的体现,就是住院患者病案首页。

       住院病案首页信息是医疗数据统计的重要来源,是制定医疗计划、评价医疗服务质量等的重要依据,其浓缩了住院病案的全部信息。病案首页填写质量是保证数据统计质量的前提。WHO国际疾病分类家族中国合作中心、北京协和医院病案科主任王怡教授在《中华医院管理杂志》撰文指出:“DRGs形势下住院病案首页信息面临着严峻的挑战。近年来,国家在三级医院评审、国家临床重点专科评估中引入了DRG进行评价,以北京为首的部分省市也在探索诊断相关分组与预定额付费制度(DRGs-PPS)。自此,住院病案首页信息质量受到多方强烈关注,成为评价医院临床服务能力和医疗质量水平、实现医院精细化管理的核心医疗数据。”

       曾几何时,病案首页被临床医生认为是最容易填写的病案内容,随着病种付费的推行,以及医院管理者不断的强化教育,医院精细化管理落实到科室和医疗小组,逐步有科主任认识到了首页质量和科室绩效管理的关系。然而,也有相当多科室的病案首页填写工作都是交给实习进修医师来完成的,医疗组长和科主任极少关注到细节问题。

       2016年5月,原国家卫生计生委颁发了《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》以及《住院病案首页数据质量管理与控制指标》,对于临床诊疗数据规范化管理提出“四统一”的要求,帮助医院实现“统一病案首页的书写规范、统一疾病的分类编码、统一手术操作的编码、统一医学名词术语”,目的在于促进医疗机构精细化、信息化管理,为医院评价、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量的医疗数据。这就透露出一个强烈的信号:提高病案首页填报质量已经成为医院管理重中之重,也是每一个科主任和医师日常医疗工作都摆脱不了的话题。

       标准的病案首页数据是DRG付费的基础,很大程度上影响着医院的经济效益。然而现实是,很多医院都不能完全明了病案首页质量的意义。有学者提出:临床医师手中的“笔”直接影响DRGs最终应用的成败。在DRGs应用体系中,主要诊断和手术/操作影响DRGs分组,其他诊断影响权重。临床一线医生应该积极了解医保支付的相关内容,避免医院在医保支付改革中发生经济损失。

       中卫云医疗数据研究院陈晓红院长接受本刊采访时,通过大数据的实际案例阐述了病案首页质量与病种(收)付费的关系:“病案首页填写中,如果主要诊断选择错误,医保肯定不能按病种疾病付费。我们用5000万份病案首页数据对临床诊断明确、手术方式明确、ICD编码不受版本影响的100个病种进行深入挖掘。发现错误编码导致该入组的病种无法入组,得不到该病种费用的报销,绝对影响医院的医保收入。”

      整体来看,我国医院病案首页填报质量不容乐观!

       随着我国医院信息化建设不断完善,产生了体量庞大的医疗数据,有学者提出,目前只有住院病案首页是标准化程度最高、最易于挖掘、最具有价值的医疗大数据。尽管近年各级医疗机构开展了全员病案首页填报质量培训,但我国各地区和各级医疗机构的水平差异导致病案首页的填报质量存在颇大差距。

       北京天坛医院常务副院长王拥军曾在接受中国数字医疗网采访时用“质量之困”来形容我国医疗数据质量现况:“医院数据采用最直接的来源是病案首页,但由于部分医疗机构存在病案首页内容填写不全、疾病诊断或手术名称不准确等问题,造成病案首页数据不规范、不准确,如果用不准确的基础数据去汇一个‘大数据’,然后基于此做出重大决策,是不可靠的。”

       因此,只有对病案首页数据进行清洗、检测、标准化处理,才能保证基础数据的可靠性。在这方面,北京中卫云医疗数据分析与应用技术研究院4年前就启动了病案首页数据质量评价工作,为千余家上报数据医院免费提供病案首页质量检测服务。中卫云研究院院长陈晓红深谙数据标准化处理在医疗数据评价的意义:“只有数据经过清洗、标准化和结构化处理得出的分析结果才是可信的。我国医院信息化建设有30多年历史了,而病案首页的标准统一才刚刚7年。我们这个团队在为千余家医院做数据收集和分析统计的过程中,见证了当前医院执行的极不统一的各种标准,每年清洗病案首页数据45亿条,解决病案首页填报质量问题5万余条,精炼出有统一标准的临床数据。因为清洗数据精细,归类标准统一,从而保证所有获得的数据都可分析。”

       近年来,各级卫生行政管理部门和医疗机构为提高病案首页填报质量投入了大量人力物力财力。但遗憾的是,数据质量仍存在诸多问题。检索中国知网和万方数据库,可见千余篇文献探讨病案首页质量问题,许多病案专业人员以本院及区域性首页抽样检查,结果的确不令人满意。薛缪群等总结南京鼓楼医院2016年583份病案,56.1%的病案有填报缺陷,其中完整性分析,遗漏诊断率占44.3%,项目填写不全占57/583例。朱锦丽对扬州市25 家二级和三级医院2016—2017年上半年住院病案首页的专项检查显示,在首页填写完整率方面,三级医院较好,二级医院则存在较多问题,比较严重的问题为门(急)诊诊断无编码,损伤中毒患者无损伤中毒原因编码,肿瘤患者不填病理诊断等。杨伟东等对哈尔滨医科大学第二医院2015年7月—2016年6月19344份出院病案首页数据质量进行分析,完整性(86.46%)达标率明显低于规范性(97.70%)及一致性(93.99%)。

       您可以说,这不过是单个医院或区域性医院的调查,抽样调查的样本可信吗?我们医院天天开会,病案首页填报肯定比这强多啦!

       但这一项基于600余家医院5180万份病案首页数据的大数据分析结果,会实实在在地告诉您:控费时代的病案首页质量,实际并不容乐观!这项研究按照《住院病案首页数据质量管理与控制指标》检测517个项目,结果提示我国各级医院的首页填报质量完整性、规范性和标准性达标率都亟待提高。


5180万份病案首页填报质量完整性检测


5180万份病案首页填报质量规范性检测

5180万份病案首页填报质量标准性检测

       病案首页质检系统,提升病案首页质量有“捷径”

       收集千万病案首页数据是一项体量庞大的工作,中卫云医疗数据研究院的数据分析专家们团队在这一过程中遇到的难点主要有三:一是数据标准执行不一致,疾病、手术及操作编码版本众多,大多标准是医院自定;二是数据填报质量粗糙,医院不知晓标准,或对标准执行不到位;三是多数医院病案专业人员的业务素质有待提高。“但即便这样,我们面对医院要做的都是落地的细节工作,数据技术人员每天都在耐心与上报人员对话,同时每季度给每家医院反馈《住院病案首页质量检测报告》。4年间我们做出了7500多份首页质检报告,按季度反馈给医院,供医院有针对性地提高首页数据质量。”陈晓红院长介绍道。

       通过病案首页质检报告,许多在该平台上报数据的医院都有所受益。

       河北省某三甲医院副院长说:“准确的病案首页信息是数据分析结果用于医院管理决策的基石,这些质检报告是医院改进病案首页质量的好帮手,我院的病案首页质量检测不合格率逐年降低,由2015年的3.85%降到2017年的2.63%。”

       暨南大学深圳华侨医院是首批加入中卫云医疗数据服务平台的民营医院之一,依托平台的病案首页质检系统,首页质量不断提高,综合评分从2015年的93.55分提高到2017年的96.03分,超过平台77.30%的医院。深圳市华侨医疗集团董事长廖志仁对此深有感触:我们医院一直倡导诚信医院建设,但真正实现医院内部质量管理的跨越式提升,还是在用医疗数据评价作为抓手以后。

       临沂市中心医院医务处一位负责人说:“我们收到数据平台反馈的第一份《住院病案首页质量检测报告》时,惊讶了:原来我们的病案首页居然还有这么多错误!从第二季度开始,我们变被动为主动,根据反馈的错误对字典库进行修订,并开始期盼下一份数据报告的反馈。”

       一位资深的民营医院院长说:“我们今年在上DRGs最大的问题就是如何提高病案首页质量,有了这些首页质检报告,对我们的工作提供太大的帮助了!”

大数据告诉你:绩效可因病案首页的这些问题断崖式下跌!

       中卫云医疗数据服务平台收录近千家不同等级、不同性质、不同专科医院的病案首页质量检测结果,基本代表了我国各级医疗机构整体情况。大数据检测结果提示,我国医院的病案首页数据质量存在一些共性问题:

       首页填报完整率较低

       完整性是病案首页的基本要求,也是客观评价医院服务能力和医疗质量的基础。但大数据检测结果提示,必填项目的完整率不到95%,非必填项目完整率甚至低于35%。

       住院病案首页填报完整率是衡量病案首页数据质量的基础指标,也是客观评价医院服务能力和医疗质量工作的基础。新版病案首页浓缩了越来越多的医疗信息,蕴含患者隐私字段17个,去隐私字段232个,相关字段都必须填写,所以完整性是病案首页的基本要求。完整性检测包括单个字段检测和组合字段检测。组合字段检测中最重要的一项是疾病诊断完整性和手术操作完整性。

       诊断完整性是指同一患者在同次住院中病案首页每一项诊断的完整检测,即同时填写了疾病名称、ICD-10编码及入院病情视为“完整”。然而,在公立医院上报的2016年首页数据中,主要诊断三项完整率92.44%,民营医院该项完整率为82.62%。疾病诊断的不完整,尤其是其他诊断(并发症和合并症)不完整的医院则无法进行后续的病种质量评价和病种付费分组测算。

       其实,病案首页数百个字段中,与医院“钱袋子”和“成绩单”有关的字段很多,诸如主要诊断三项、其他诊断三项、手术与操作三项、麻醉方式、性别与年龄、各项费用;其他所有关于病情的字段:颅脑损伤的伤情、损伤与中毒的名称与编码、输血情况、应用呼吸机情况等等,这些字段不完整、不规范、逻辑判断不准确,都会影响病种分组与归类,进而影响到病种付费,科室的“钱袋子”可能莫名流失。

       标准性检测质量堪忧

       标准性检测是检测填报数据是否按照相关说明或字典表的规定填写。应用标准字典表可以使数据归类更加清晰、准确,保证数据内容标准化表达。然而,许多临床医生认为,首页字典规范不规范,与我临床绩效评价有啥关系?检测结果显示,与医疗服务效率评价最为相关的“疾病亚目编码匹配率”不到90%,而出院科室代码匹配率不足70%。

       标准性是检测填报数据是否按照相关说明或字典表的规定填写。对于疾病和手术编码,ICD-10和ICD-9-CM-3作为全世界编码和分类的标准是不可随意增加或删改的,其中相应的分类结构和前四位数(不含小数点)编码均应视为国际/国家标准,应不折不扣地予以执行。尽管目前全国各家医院疾病和手术与操作编码使用版本尚不统一,但无论采用哪个版本,应保证编码的标准化及规范化。但检测结果显示,随着分类的细化,疾病和手术编码与国际通用标准的匹配率逐渐降低,至疾病亚目和手术细目一级,匹配率不足90%。

       规范性存在诸多问题

规范性是病案首页的填写准则,病案首页填报字段是否规范也是反映医院服务能力和技术水平的重要因素。大数据检测结果显示,组合字段编码规范率和组合字段费用规范率尽管在逐年增高,但仍不足95%,提示尚有较大提升空间。

首页组合字段检测是对相互间有关联的字段进行检测。大数据质检结果显示,许多医院的病案首页组合字段逻辑关系混乱,出现许多“不可思议”的错误。

       典型的就是性别与编码逻辑问题,性别为男,诊断中却出现A34(产科破伤风)、B37.3(外阴和阴道念珠菌病)、C51-C58(女性生殖器官恶性肿瘤),E28(卵巢功能障碍)等女性疾病编码;性别为女,诊断中却出现B26.0(流行性腮腺炎性睾丸炎)、C60-C63(男性生殖器官恶性肿瘤)、F52.4(早泄等特定的男性疾病)。

       年龄与编码逻辑会出现12岁及以下儿童出院诊断出现妊娠、分娩和产褥期的编码O00-O99,3岁以上儿童出现新生儿疾病的编码,新生儿婚姻状态为“已婚”等问题。

       费用类信息的规范填写对于计算平均住院费用及住院费用结构至关重要,然而很多医院的病案首页住院费用字段不但存在填写不完整的情况,甚至住院天数超过1天总费用居然为0元,以及出现负值、上千万元极大值等。

       另一种普遍存在的错误是:相同疾病名称多个编码;相同编码多个疾病名称,手术编码与名称也存在此类现象。这种普遍存在的错误,影响未来DRG分组的入组率,进而可能抹杀科室和医院的业绩。

       许多病案首页填报错误,看似匪夷所思,但切切实实发生在你我他身边。病案首页数据质量不高,医院和科室的服务能力和服务质量就可能被抹杀。所以,在病种控费时代,病案首页质量和每名医生息息相关。准确、完整填报病案首页是临床医生日常工作的基本要求,但实际填报的病案首页各种细节错误层出不穷。强化临床医师病案首页填报质量的培训、提高病案专业人员业务能力是提高病案首页填报质量的重要措施。合理应用病案首页质量检测系统前置干预、后置分析,可以说是提高病案首页质量的捷径。