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POEMS综合征误诊数据报告

2018-10-24 16:16:57 徐依成,杜继臣 / 中国网品质医疗

POEMS综合征2004-2013年误诊疾病数据库收集的31篇文献误诊率为85.9%

概述

POEMS综合征是1980年由Bardwick等根据该病的临床表现,取其主要症状、体征的英文首字母而正式提出。其分别代表polyneuropathy(多发性周围神经病)、organomegaly(脏器肿大)、endocrinopathy(内分泌病变),M-protein(M-蛋白),skin changes(皮肤改变)。该病又称Crow-Fukase综合征、Takatsuki综合征、骨硬化性骨髓瘤。既往该病被认为一种临床综合征,或者仅为一种继发于恶性肿瘤或者某些自身免疫性疾病的临床综合征。但近些年的研究倾向于该病可能是一种有着独特发病机制、病理生理表现和临床表现的独立疾病。正确诊断POMES综合征,需要全面理解POEMS综合征的含义。简单来讲,POEMS综合征包含两层含义。①POEMS综合征所代表的临床症状和体征的组合,并非局限于POEMS的5个首字母所代表的意义。除去经典的5联征外,其他的临床表现还可以有硬化性骨病、血管滤泡性淋巴结增生(Castleman病)、视盘水肿、多浆膜腔积液(胸水、腹水、心包积液等)、外周组织水肿、肺动脉高压、限制性肺疾病、动静脉血栓形成、血小板增多、杵状指、乏力、体重下降等。②POEMS综合征的诊断并非要求全部具备上述所有的症状和体征。

POEMS综合征具备其独立于其他疾病的相对特征性临床特征。①临床表现方面症状和体征多,类似情况在其他疾病中少见。②独特的M-蛋白:POEMS综合征与其他浆细胞疾病不同的是POEMS综合征的M-蛋白的轻链几乎均为λ轻链,κ轻链极为罕见。③特殊的血清标记物:血管内皮生长因子(VEGF),而且VEGF的水平与疾病活动度的改善或加重显著相关。

诊断标准

1.2003年诊断标准

2003年提出的诊断标准为:①主要标准:多发性神经病变;单克隆浆细胞增生性疾病。②次要标准:硬化性骨病;Castleman病;器官肿大(脾、肝或淋巴结);内分泌病(肾上腺、甲状腺、垂体、性腺、甲状旁腺和胰腺);水肿(外周水肿、腹水及胸水);皮肤改变(色素沉着、多毛症、血管瘤等);视盘水肿。需符合2项主要标准及至少1项次要标准。

2.2007年诊断标准

由Dispenzieri等于2007年提出。①强制性主要标准:多发性神经病变;单克隆浆细胞增殖性异常。②主要诊断标准:硬化性骨病;Castleman病;血管内皮生长因子(VEGF)水平升高。③次要标准:脏器肿大(脾、肝或淋巴结肿大);水肿(肢体水肿、胸腔积液或腹水);内分泌病变(肾上腺、甲状腺、垂体、性腺、甲状旁腺或胰腺);皮肤改变(色素沉着、多毛症、血管瘤、多血症、白甲);视盘水肿;血小板增多症。诊断必须满足2项强制性主要标准,至少1项主要标准以及至少1项次要标准。

误诊文献研究

1.文献来源及误诊率分析

2004—2013年发表在中文医学期刊并经遴选纳入误诊疾病数据库的POEMS综合征误诊文献共31篇,累计误诊病例140例。6篇文献可计算误诊率,病例总数为78例,误诊例数67例,误诊率85.90%。其他251篇文献累计误诊例数73例。

2.POEMS综合征容易误诊的疾病

本次收录的140例POEMS综合征误诊为36种疾病共152例次,其中居前三位的误诊疾病为慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病、吉兰-巴雷综合征、多发性周围神经病。少见的误诊疾病有黑棘皮病、血管神经性水肿、甲状腺功能亢进症、颈椎病、椎管内肿瘤、骨质疏松症、脾功能亢进、酒精性肝病、消化系统肿瘤、颅内静脉窦血栓形成、肺栓塞、原发性血小板增多症、真性红细胞增多症、重叠综合征、系统性硬化症、痛风、慢性支气管炎、血吸虫病。主要误诊疾病见表1。

表1  POEMS综合征误诊范围

误诊疾病名称

误诊例次

百分比(%)

慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病

41

26.97

吉兰-巴雷综合征

16

10.53

多发性周围神经病

14

9.21

甲状腺功能减退症

11

7.24

多发性骨髓瘤

9

5.92

糖尿病性周围神经病变

6

3.95

肾炎

6

3.95

多发性肌炎

5

3.29

病毒性肝炎

5

3.29

结核病

5

3.29

布-加综合征

3

1.97

肝硬化

3

1.97

肾上腺皮质功能减退症

2

1.32

系统性红斑狼疮

2

1.32

腰椎退行性病变

2

1.32

肠梗阻

2

1.32

过敏性皮炎

2

1.32

  

3.确诊方法

本次纳入的140例POEMS均根据症状体征及辅助检查确诊。

4.误诊后果

本次纳入的140例POEMS综合征中,129例文献描述了误诊与疾病转归的关联,11例预后与误诊关联不明确。按照误诊数据库对误诊后果的分级评价标准,可统计误诊后果的病例中,3.10%(4/129)的患者为Ⅲ级后果,未因误诊误治造成不良后果,86.82%(112/129)的患者造成Ⅱ级后果,其中1例手术扩大化或不必要的手术,111例因误诊误治导致病情迁延或不良后果;10.08%(13/129)的患者造成Ⅰ级后果,均为死亡。

误诊原因分析

分析误诊文献发现,本病误诊原因众多,数据库依据本次收集31篇文献中出现的误诊原因频次统计归纳为8项,其中经验不足而缺乏对该病的认识为最常见原因。见表2。

表2   POEMS综合征误诊原因

误诊原因

频次

百分率(%)

经验不足,缺乏对该病的认识

29

93.55

缺乏特异性症状体征

11

35.48

问诊及体格检查不细致

10

32.26

未选择特异性检查项目

5

16.13

诊断思维方法有误

4

12.90

医院缺乏特异性检查设备

2

6.45

过分依赖或迷信辅助检查结果

1

3.23

药物作用的影响

1

3.23

  

防范误诊启示

1.加强业务学习,提高对POEMS综合征的认识

POEMS综合征的相对特征性表现之一就是临床表现多样,受累系统多。如此以来,在POEMS的临床诊治过程中,首先要求临床医师有对POEMS综合征的基本了解。在此基础上,专科医师应该主动的去寻找和发现其他系统受累的表现和证据,避免思维局限。在许多的情况下,POMES综合征的诊断不能确立,不是因为患者或疾病本身缺乏诊断的依据,而是临床医师对有价值的诊断线索视而不见。所以这就要求我们临床医师要不断加强本病相关理论知识的学习,工作中要保持敏感性。

2.全面、系统的病史询问和体格检查

POEMS综合征临床症状和体征多样,这就要求我们在病史询问和体格检查方面做到全面、细致,同时严格遵循一元论的原则来确立诊断。比如在以四肢麻木就诊的患者中,我们不能只关注患者神经系统的病史、症状和体征。而应该有意识的去寻找和发现患者有无肝脾肿大、内分泌异常等其他系统受累的症状和体征,避免误诊的出现。

3.注意与其他疾病鉴别

①CIDP:POEMS综合征和CIDP临床上均可出现亚急性或慢性对称性感觉运动性周围神经病。此外POEMS综合征也可以出现脑脊液蛋白-细胞分离现象。神经电生理检测方面,POEMS综合征和CIDP均可表现为轴索变性和神经纤维脱髓鞘。因此在没有多系统受累表现时,POEMS综合征和CIDP鉴别困难。Mauermann等的研究发现,CIDP常常为上下肢及肢体远近端均受累,而POEMS综合征下肢远端肌无力、肌萎缩更重;CIDP很少出现疼痛,而POEMS综合征疼痛较多,在10%~15%的患者中疼痛可以是POEMS综合征的显著特征,在有的案例报道中,甚至可以占到50%。POEMS综合征除视盘水肿外,通常不伴有脑神经病变。在神经活检方面,CIDP常见的巨噬细胞介导的炎性脱髓鞘性反应在POEMS综合征中很少看到。治疗方面,POEMS综合征较CIDP对丙种球蛋白和血浆置换的疗效反应差。这一点可以作为诊断POEMS综合征的线索。

②原发性甲状腺功能减退症:Gandhi等研究报道提示约84%的POEMS综合征患者伴有内分泌功能的紊乱。其中性腺功能减退是男性患者中最普遍的内分泌功能紊乱,54%的患者同时具有多轴内分泌功能紊乱。因此对于怀疑原发性甲状腺功能减退症患者的常规诊疗措施中,除了甲状腺功能的监测外,常规对其他内分泌轴功能(性腺、肾上腺及血糖)的监测和评价在鉴别原发性甲状腺功能减退症和POEMS综合征中就显得非常重要。当然,除去内分泌系统的功能,患者出现多发性神经炎、肝脾肿大等临床表现时更要想到POEMS综合征的诊断。

③多发性骨髓瘤:是一种以骨髓中单克隆浆细胞大量增生为特征的恶性疾病。临床以贫血、骨骼疼痛或溶骨性骨质破坏、高钙血症和肾功能不全为特征。临床方面也可以出现多发性周围神经病变。其克隆性浆细胞可分泌M蛋白。其本质上为恶性肿瘤性疾病。诊断要求必须满足:①骨髓克隆性浆细胞≥10%或经活检证实存在浆细胞瘤;②血清或尿液中存在M蛋白:IgG>35 g/L、IgA>20 g/L、IgM>15 g/L、IgE>2 g/L、尿轻链>1 g/24 h。③存在任何骨髓瘤相关的终末器官损伤。相比较而言,POEMS综合征M蛋白的轻链几乎均为λ轻链,κ轻链极为罕见。大部分患者的X线显示特征性的骨质硬化伴或不伴溶骨性损害。其骨髓浆细胞比例多<5%。而多发性骨髓瘤患者骨髓中瘤细胞比例通常>15%。

POEMS综合征是临床上一种少见的累及多系统的疾病。目前越来越多的证据其可能为一个单一独立的疾病。其发病率低,致残率高。患者的中位生存期约为5-7年。提高临床医师对该病的认识,树立整体性/全面性思维,避免专科思维及局限思维。进行合适的实验室筛查(血清/尿免疫固定电泳、VEGF测定)和必要的辅助检查,是减少和避免误诊、漏诊的关键。


摘引自:北京中卫云医疗数据应用技术研究院.中国误诊大数据分析.南京:东南大学出版社,2018

数据版权所属:北京中卫云医疗数据应用技术研究院